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¿Qué Tratamientos Tiene IML para Tratar las Cicatrices del Acné?

Cicatrices acne tratamientos iml

El acné es una de las patologías dermatológicas más frecuentes universalmente, afecta al 80% de las mujeres (con un pico de edad entre los 14 - 17 años) y al 90% de los hombres (con un pico de edad entre los 16-19 años). Cada vez son más los dermatólogos que evalúan el acné como una patología crónica comparada con otras enfermedades dermatológicas como la dermatitis atópica.

¿Por qué es enfermedad crónica?

  • Por su carácter inflamatorio
  • Duración de más de tres meses (hasta 5 – 30 años)
  • Influencia genética (poligénica, el hijo de padre y madre con acné tiene 50% de riesgo de padecerlo)
  • Resolución de los casos alrededor de la tercera época de la vida
  • Necesidad de medicación casi continua
  • Importante impacto social
  • Secuelas en forma de cicatrices

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Por todo ello es crucial el planteamiento terapéutico que permita prevenir las secuelas o tratarlas en el caso de que ya se hayan producido. En muchas ocasiones son los propios pacientes los que no siguen una rutina de consultas y tratamientos por desconocimiento o por no ver resultados inmediatos.

Es importante la educación del paciente por parte de los profesionales, el acné es una patología crónica y como tal hay que tratarla, habrá tratamientos para las fases de brote pero igual de importantes son los tratamientos de mantenimiento.

¿Qué es el acné?

El acné es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo. El acné se caracteriza por:

1. La presencia de lesiones no inflamatorias e inflamatorias:

  • Lesiones no inflamatorias:
    • Microcomedones (no visibles).
    • Comedones cerrados (comedones blancos).
    • Comedones abiertos (comedones negros).
  • Lesiones inflamatorias:
    • Pápulas o pústulas superficiales
    • Pústulas profundas
    • Nódulos
  • Lesiones residuales:
    • Quistes.
    • Cicatrices.

2. Una gran escala de gravedades:

  • Acné leve.
  • Acné moderado.
  • Acné grave.

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3. Presencia de distintas escalas de lesiones y de gravedad distribuidas de forma no homogénea en las áreas predispuestas.

El microcomedón sólo es visible al microscopio, y se da una descamación excesiva. La descamación aumenta el tamaño del tapón de células descamadas y dilata la porción más superficial del canal folicular. Dependiendo del grado de obturación del canal folicular, aparecen los comedones que sí son visibles macroscópicamente.

El comedón puede ser negro (porque es un comedón abierto cuyo tapón no ocluye por completo la luz del conducto folicular y el sebo puede drenar parcialmente al exterior de la piel, la oxidación ambiental de la queratina de las células descamadas hace que tenga aspecto oscuro) o blanco si el canal folicular está completamente tapado y no se produce la oxidación externa del producto secretado.

Cuando se produce la proliferación de bacterias, los detritus de deshecho del metabolismo microbiano, los ácidos grasos oxidados producen factores quimotácticos, las sustancias proteolíticas secretadas por los leucitos migrados a la zona producen la ruptura del canal folicular y se produce la reacción inflamatoria que da lugar a la formación de pápulas y pústulas.

Las pápulas se pueden transformar en nódulos indurados si se produce la reacción a cuerpo extraño. Las pápulas pueden dar lugar a abcesos que se fistulizan si confluyen entre sí, dando lugar al acné conglobata que cursa con lesiones cicatriciales muy severas.

Atendiendo al tipo de lesión predominante, el acné se puede clasificar en:

  • Grado I: acné comedogénico. Predominan los comedones.
  • Grado II: acné pápulo-pustuloso.
  • Grado III: acné conglobata. Es la forma más severa, afecta más a varones y cursa con nódulos, quistes y fístulas comedogénicas con una marcada reacción inflamatoria y afectación de toda la piel, que cursa con cicatrices residuales muy extensas y profundas.

Existen otros tipos de acné menos frecuentes como el acné fulminante, el acné inverso (más frecuente en pacientes de raza negra), el acné neonatal y el acné de contacto.

Son varios los factores que contribuyen a su aparición:

  • Estímulo hormonal (androgenético): aumento de la producción de grasa.
  • Hiperqueratinización folicular.
  • Sobreinfección.
  • Inflamación inespecífica.

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Fisiopatología del Acné

  • La glándula sebácea es una estructura que acumula y produce lípidos en forma de sebo constituido por ácidos grasos, escualenos y triglicéridos (cuyo cometido es la lubricación de la piel) y líquido graso que está constituido por lípidos, ceras y esteroles.
  • Es un tipo de glándula holocrina, es decir, además de volcar al exterior el contenido secretado por sus células, las propias células pertenecientes al epitelo secretor se destruyen y son eliminadas junto con su secreción de sebo.
  • La glándula sebácea se encuentra en la piel libre o asociada a los folículos pilosos formando la unidad estructural conocida como folículo pilo-sebáceo.
  • Existen tres tipos de folículos pilosebáceos:
    • Folículos de pelo terminal: el pelo y la glándulas anexas son de gran tamaño.
    • Folículos vellosos: el pelo y las glándulas anexas son de pequeño tamaño.
    • Folículos sebáceos: el pelo es delgado y pequeño y la glándula anexa es grande.
  • Las estructuras conocidas como folículos sebáceos son las que más frecuentemente se afectan por el acné, y son más comunes en las áreas más propensas al acné tales como cara, cuello, pecho y espalda.
  • Es importante señalar que la nutrición o el contenido de grasas en la dieta no modifican la composición del sebo, pero la cantidad producida sí depende de la influencia de las hormonas sexuales circulantes, en particular de los andrógenos.

Estímulo Hormonal: Aumento de la Producción de Grasa

  • Las células de los acinos de las glándulas sebácea presentan en su membrana receptores para 5 alfa dihidrotestosterona. Dado que las concentraciones de andrógenos en sangre aumentan durante la pubertad, normalmente es en este momento de la vida cuando aparece el acné, como consecuencia del aumento de la producción de grasa de estas estructuras cutáneas.
  • Puede aparecer un hiperandrogenismo secundario a una hiperactividad gonadal o de las glándulas suprarrenales que suele causar acné más severo, pero en muchos casos los pacientes no tienen niveles de andrógenos muy altos a nivel plasmático y lo que presentan es una hipersensibilidad de las glándulas al efecto estimulante sobre su secreción que producen estas hormonas.
  • En algunos pacientes con casos muy severos de acné se han observado alteraciones específicas en la composición lipídica del sebo, con menor porcentaje de ácidos grasos como el ácido linoléico y mayor presencia de lípidos de cadena larga.
  • También se ha observado que el estrés local, el exceso de fricción, la presencia en la piel de sustancias muy oleosas, el estrés emocional y la hiperreactividad folicular también pueden favorecer la aparición de brotes acnéicos.

Hiperqueratinización folicular

  • Las células epidérmicas del canal folicular mantienen normalmente un proceso de descamación regular sujeta a sus fases de maduración. En los pacientes afectados de acné, la tasa de proliferación de los queratinocitos está aumentada y estas células concluyen acumulándose en el canal folicular taponándolo e impidiendo que el exceso de sebo sea volcado a la superficie de la piel y favoreciendo así su acúmulo en el interior de la glándula.
  • La afectación se puede localizar a nivel de un aumento de la tasa de renovación de los queratinocitos distales o a una descamación inadecuada de los corneocitos ductales.
  • Además, al parecer es característico que los pacientes con acné tengan alteradas las características de los queratinocitos, ya que contienen un índice de complejos de unión entre sus membranas celulares y secretan mayor cantidad de cemento intercelular, por ello las células que se descaman son inmaduras (pues se desprenden antes de tiempo) y además se acumulan en acúmulos más sólidos de lo normal.
  • Con los subsiguientes problemas tras el taponamiento del canal folicular. Este problema también se conoce como hiperqueratosis de retención.

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Sobreinfección

Una vez se ha producido el tapón de sebo, y se han producido los microcomedones, la combinación del acúmulo de grasa y células descamadas, proporciona un entorno que favorece la proliferación de bacterias saprófitas:

  • Corinebacterium (antes conocidas como Propionibacterium).
  • Corinebacterius acnes (el microrganismo más frecuente en el acné):
    • Corinebacterius granulosos.
    • Corinebacterius parvus.
  • Malassezia furfur.
  • Staphylococus.
  • Staphylococus Epidermidis.
  • Staphylococus Aureus.

Las bacterias que se hacen presentes en la masa de sebo y células producen lipasas que pueden hidrolizar los triglicéridos en glicerol y ácidos grasos libres. Los ácidos grasos libres y su posterior oxidación actúan como irritantes y dan lugar a una respuesta inflamatoria local que pude dar lugar a la ruptura de la pared del folículo.

Otras sustancias que producen las bacterias son porfirinas y sustancias proinflamatorias y quimiotácticas (citoquinas) que inducen la migración de leucocitos a partir de los capilares. Además las células inflamatorias liberan diversas enzimas hidrolíticas (proteasas y elastasas) que lesionan y debilitan la pared del folículo y también favorecen su ruptura.

Inflamación Inespecífica

  • La ruptura de la pared del folículo pilos produce la liberación de corneocitos enriquecidos con queratina y sebo a la dermis y esto desencadena una inflamación adicional inespecífica.
  • De esta forma los microcomedones se transforman en comedones inflamatorios, después en pápulas, pústulas y nódulos.

El tratamiento del Acné

Reducir la severidad y duración del cuadro clínico y prevenir la formación de cicatrices son los principales objetivos del tratamiento del acné, además de controlar las recaídas.

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Los Tratamientos Buscan:

  • Reducción de producción de sebo.
  • Disminución de la adhesión de células epiteliales.
  • Evitar la proliferación de bacterias o de estar ya presentes, tratar de eliminar el componente infeccioso.
  • Controlar la reacción inflamatoria.
  • Tratar las secuelas cicatriciales en forma de lesiones atróficas o hipertróficas con el tratamiento ideal para cada caso.

En mujeres siempre hay que considerar la opción de tratamiento con anticonceptivos orales o tratamientos hormonales antiandrogénicos ya que en algunos casos existe una alteración hormonal de base que hace que el acné se cronifique. Los medicamentos empleados son los antiandrógenos como el acetato de ciproterona y los estrógenos (preferiblemente en la forma de etinilestradiol).

La aplicación de jabones y sustancias astringentes no disminuye la producción de sebo de las glándulas pero al menos elimina momentáneamente el sebo de la piel. Si bien su eficacia está muy cuestionada, sigue siendo una medida terapéutica recomendada.

La terapia tópica es precisa tanto en mujeres como hombres y consisten en inhibidores de la producción de sebo, antibióticos tópicos, inductores de la descamación celular y antiinflamatorios:

  • Tratamiento anticomedoniano.
  • Adapaleno.
  • Ácido azelaico.
  • Ácido all-transretinoico.
  • Tratamiento antibacteriano.
  • Adapaleno.
  • Ácido azelaico.
  • Peróxido de benzoilo (BPO).
  • Clindamicina.
  • Eritromicina.
  • Asociaciones fijas.
  • Peróxido de benzoilo + eritromicina.
  • Eritromicina + zinc.
  • Antibióticos y retinoides.

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Los tratamientos clásicos que se utilizan para el acné son antibióticos tópicos u orales (buscando erradicar P. acnes u otras bacterias causantes), aunque los antibióticos orales también tienen un efecto antiinflamatorio. El problema de los antibióticos es que su uso prolongado puede inducir resistencias tanto en P. acnes como en otros microorganismos, por lo tanto es necesario realizar ciclos cortos.

Los antibacterianos más empleados son eritromicina, doxiciclina, minocina y clindamicina. Para tratamiento en gel o loción se emplea la eritromicina y la doxiciclina en concentraciones entre 1-4%. Para el tratamiento por vía oral se emplea la doxiciclina (100mg/12 horas y después 100mg/24 horas) o la minociclina (100mg/día).

Otras sustancias que disminuyen el crecimiento bacteriano son el peróxido de benzoilo y el ácido azeláico, que también tienen efectos queratolíticos.

El manejo de las distintas herramientas terapéuticas está en manos del dermatólogo que valorará la severidad de las lesiones y la correcta pauta de tratamiento de las mismas. Para los casos no tan graves se recomienda tratamiento tópico con un antibiótico y un retinoides y en los casos más severos el tratamiento oral de una terapia combinada con antibiótico y retinoides así como apoyo con antiandrógenos y estrógenos en el acné femenino.

El tratamiento con retinoides tópicos tiene un efecto comedolítico siendo una opción de tratamiento a tener en cuenta en las fases de remisión ya que evita que los micro-comedones lleguen a evolucionar a lesiones más importantes. En casos de acné más importantes se puede optar por el empleo de retinoides (a destacar la isotretinoína oral), siendo uno de los tratamientos más eficaces, pero requiere unos controles analíticos y un seguimiento estrecho por parte del dermatólogo.

Los retinoides son derivados de la vitamina a que corrigen las alteraciones de la descamación y favorecen la eliminación de los tapones que obstruyen el ductus folicular y también disminuyen la producción de sebo. Inhiben la síntesis de los microfilamentos y los complejos de adhesión celular responsables de la formación de los acúmulos epiteliales, aceleran el recambio celular y controlan el proceso de diferenciación celular.

Actúan sobre los receptores nucleares de tipo RAR (receptores para ácido retinoico) y sobre receptores citosólicos (proteínas citosólicas captadoras de ácido retinoico -PCCAR-). También tiene acción antibacteriana y cierto efecto antiinflamatorio, actúa por tanto en los cuatro puntos fundamentales de la fisiopatogenia del acné.

La treinoína es el retinoide más empleado hasta la fecha desde hace décadas, se emplea en forma de geles, cremas y lociones en concentraciones entre 0.025 y 0.05%.

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Tiene un alto grado de mejora (en la literatura científica el porcentaje de curación después de cuatro a seis meses de tratamiento es superior a 95%, alrededor de 70% de los pacientes tratados no requerirán de otra terapia oral y el re-tratamiento es seguro, predecible y no está asociado a tolerancia) pero el paciente debe conocer el componente irrititativo y el cuadro de agravamiento clínico del acné que se produce de forma temporal en las primeras semanas. Normalmente la terapia se aplica en ciclos de 8 a 12 semanas.

En su empleo es necesario tomar algunas precauciones, la dosis no debe ser menor que 0.5mg/Kg/día (suele estar en torno a 1 mg /kg /día), sus efectos colaterales suelen ser proporcionales a la posología y la dosis acumulativa total debe ser de aproximadamente 120-150 mg / kg.

Los efectos colaterales más importantes incluyen sequedad de mucosas y piel, fotosensibilidad, prurito y efectos sistémicos que hacen recomendable exámenes de laboratorio para controlar el perfil hepático y lipídico antes y después del tratamiento.

Es importante mencionar su riesgo de efecto teratogénico, se debe evitar el embarazo desde un mes antes de comenzar la terapia y hasta dos meses después de haber ingerido la última dosis del tratamiento. No se debe asociar a otras terapias que contengan vitamina a ni a tetraciclinas.

Existe hoy en día otro grupo de retinoides con la capacidad de actuar específicamente en los receptores RAR y que producen menos efectos secundarios que la tretinoína, se trata de las sustancias adapaleno y tarazonteno.

En el tratamiento tópico es muy importante considerar el tipo de vehículo, gel, crema, solución o loción. En pieles sensibles es más interesante emplear cremas. En pieles grasas es mejor emplear soluciones o lociones cuyo efecto astringente disminuye el aspecto graso de la piel.

Por lo tanto como vemos no hay un único tratamiento válido para el acné, según cada paciente el dermatólogo decidirá cual es la mejor opción.

Los láseres y fuentes de luz suponen una alternativa eficaz y en alza para el tratamiento del acné y de sus secuelas.

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¿Cómo actúan los láseres en los tratamientos de acné activo?

Existen dos mecanismos por los cuales los láseres mejoran el acné.

  • El primero es la disminución de la sobreinfección por P. acnes:
    • Equipos como los LED´s, luz pulsada intensa, y otros que emiten en el espectro visible, realizan terapia fotodinámica. El P. acnes produce una serie de productos fotosensibles (porfirinas), la exposición a determinadas longitudes de onda induce cambios en las porfirinas con la producción de productos tóxicos que llevan a la destrucción de la bacteria. Por lo tanto con estos tratamientos estamos disminuyendo la sobreinfección y mejorando las lesiones inflamatorias.
    • Teniendo en cuenta que los pacientes de acné tienen una mayor tendencia a la infección por P. acnes el tratamiento con LED´s o IPL de forma regular puede ayudar a los pacientes con acné a controlar los rebrotes. Esto es importante como decíamos anteriormente, también hay que realizar un tratamiento de mantenimiento y considerar al acné como una patología crónica.
  • Existe un segundo mecanismo por el que determinados láseres mejoran el acné:
    • Estos láseres tienen un efecto térmico y esto puede producir la destrucción o por lo menos la disminución de la producción de las glándulas sebáceas. Por lo tanto el objetivo de estos tratamientos es disminuir la secreción sebácea, para ello existen diferentes equipos siendo los equipos de láser fraccionado no ablativo (Starlux 1540nm) los que están ofreciendo resultados más prometedores. Estos equipos producen remisiones de acné bastante prolongadas en el tiempo, por lo tanto es una alternativa muy eficaz para muchos pacientes.

Como vemos el acné es una patología multifactorial y como tal se puede beneficiar de diferentes tratamientos. Probablemente la combinación de varios de ellos es lo que ofrece mejores resultados, esto supone erradicar varias de las causas de acné con lo cual las posibilidades de mejoría son mayores.

Los láseres nos ofrecen la ventaja de tratar dos de las causas del acné, su combinación con otros tratamientos tópicos es posible y recomendable en muchos pacientes. Con un buen planteamiento y explicando al paciente la necesidad de mantener un seguimiento y un tratamiento prolongado se pueden conseguir muy buenos resultados.

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