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Láser-Lipólisis o Láser-EsculturaUn nuevo enfoque de la remodelación del contorno corporal

Javier Moreno Moraga y Josefina Royo de la Torre

Hace más de 20 años que la liposucción tumescente ha demostrado que es el método más eficaz para mejorar la forma y el volumen del contorno corporal, sobre todo en el tratamiento de las áreas lipodistróficas. La indicación ideal es el paciente con acúmulos de grasa localizada y escasas alteraciones del peso corporal (1, 2, 3). 

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Evolución del tratamiento de la lipodistrofia

A lo largo del tiempo y a medida que la técnica de la liposucción se consolidaba, se fueron abordando cada vez mayores superficies corporales con tiempos quirúrgicos más prolongados, que han conllevado anestesias de larga duración. Todo esto ha provocado situaciones de riesgo con resultado de muerte en algunos casos (3, 4, 5). Además, la readaptación de la piel no ha sido suficientemente satisfactoria en muchas ocasiones. (1, 3, 4, 5).

Todos estos inconvenientes no han disminuido la demanda social para mejorar el contorno corporal, sino que por contra existe un notable incremento en la búsqueda de métodos no invasivos, con menor riesgo, sin necesidad de anestesias importantes y con down-time nulo o muy escaso. Tratamientos poco o nada invasivos como los ultrasonidos, la radiofrecuencia o la criolipolisis han demostrado su eficacia en la reducción de la grasa localizada de grado leve.

Los ultrasonidos, la radiofrecuencia y la criolipolisis han mostrado eficacia en la reducción de los acúmulos discretos de grasa no deseados

Fig. 1 - Los ultrasonidos, la radiofrecuencia y la criolipolisis han mostrado
eficacia en la reducción de los acúmulos discretos de grasa no deseados.

 

¿Le llamamos? »

La característica esencial de estos tratamientos no invasivos es que inducen un resultado, pero no son ejecutores del mismo como la liposucción. Por tanto, el resultado es variable según la respuesta individual. Muchas veces los resultados están por debajo de las expectativas del médico y del paciente.

La liposucción domina la forma, con los refinamientos que aporta, y la corrección del volumen del contorno corporal. Estos resultados sólo están condicionados por la pericia del médico ejecutor. Únicamente la readaptación de la piel depende de la biología y condiciones personales de cada paciente.

El láser en el tratamiento del contorno corporal

El láser en el tratamiento del contorno corporal se introduce como una nueva herramienta en manos del médico que quiere corregir la forma y volumen de las áreas en tratamiento a la carta.

La lipólisis asistida por láser es menos traumática que la liposucción clásica, ya que primero derrite la grasa y después la aspira suavemente, a diferencia de la liposucción convencional, que tracciona los tejidos. Otra característica diferencial de Lipoláser es el calentamiento de la dermis y de los septos del tejido graso que contraen la piel, un beneficio fuera del alcance de la técnica tradicional.

El láser-lipólisis es una nueva técnica todavía en desarrollo. Los principales objetivos de esta técnica son aumento de la seguridad, menor tiempo de recuperación y readaptación de la piel, además de facilitar el procedimiento al cirujano (20). Por el pequeño tamaño de la fibra óptica (1,75 mm) y de la cánula de aspiración (2-3 mm) este método se ha considerado mínimamente invasivo comparado con las técnicas de liposucción tradicional (11).

Mecanismo de acción de Lipoláser

El mecanismo de acción de Lipolaser se basa en la liberación de los triglicéridos por parte de los adipocitos cuando en el tejido graso se produce un aumento de la temperatura.

La fibra óptica transmite la energía al tejido graso, consiguiendo la licuefacción de la grasa.

Los diferentes tipos de láser que existen en el mercado son capaces de producir este incremento de temperatura de forma directa o a través de convección. El incremento térmico directo es más seguro y controlable que el originado por convección (21, 22).

La acción del láser es capaz de licuar el tejido graso

Fig. 2 – La acción del láser es capaz de licuar el tejido graso.

 

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El láser en la eliminación de la grasa

La interacción del laser con el tejido se obtiene por la absorción de la energía lumínica por los cromóforos receptivos (colores o estructuras especialmente sensibles a la longitud de onda de cada láser), lo que produce el suficiente calentamiento específico para alcanzar el deseado daño térmico. El calor actúa sobre la células grasas provocando daño apoptósico celular y afectando la matriz extracelular.

Debido a la ruptura de la membrana, las lipasas tisulares liberadas por el adipocito son responsables de la licuefacción del tejido, lo que facilita la aspiración posterior (11). La coagulación de los pequeños vasos disminuye el trauma operatorio (21). La liposucción tradicional remueve importantes cantidades de grasa, sangre y suero, que puede llevar a pérdidas fisiológicamente significativas y provocar alteraciones metabólicas.

El láser en la contracción de la piel

En el tejido adiposo, los adipocitos contienen más de un 90% de lípidos y están agrupados estrechamente en forma de lobulillos. Intercalados entre los lobulillos hay estructuras constituidas fundamentalmente por agua tales como septos, nervios, vasos, capilares y elementos del tejido conectivo.

Las estructuras ricas en agua están dispuestas en el tejido graso de forma menos uniforme que los lobulillos de grasa. Badin (21) y Mordon (22) han demostrado que con energías bajas tanto a 980 nm como a 1064 nm aumentan el tamaño de los adipocitos a 100 m. El calor generado por el láser altera el balance de sodio y potasio en la membrana celular, lo que lleva al paso de líquido extracelular al espacio intracelular. Con energías más elevadas se han descrito ruptura de los adipocitos y coagulación de las fibras de colágeno y de los pequeños vasos (23).

Equipo de laserlipólisis de IML, Slim Lipo Aspire

Equipo de laserlipólisis de IML, Slim Lipo Aspire, cuyas longitudes de onda son 975 nm y 924 nm.

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¿Qué longitudes de onda se aplican en IML?

El láser-lipólisis llega a destruir importantes cantidades de grasa sin repercusión hemodinámica (21). A 1064 nm y a 980 nm la absorción por el agua es mayor que por la grasa (12, 13, 14). Cuando se usa un láser que es absorbido por el agua, tiene en el tejido graso un “target” escaso y sólo una parte de la emisión es absorbida por estos pequeños volúmenes.

Con la emisión pulsada repetitiva del láser de Nd:YAG, los pequeños paquetes de energía lentamente van calentando el interior del las áreas ricas en material graso por medio de los fenómenos de conducción y convección. Con este tipo de láseres que son absorbidos preferentemente por el agua se alcanzan altas temperaturas en estructuras ricas en agua, relativamente escasas en el tejido graso y sólo si éstas están lo suficientemente cerca de la punta de la fibra óptica emisora, donde la densidad de energía que se obtiene es alta.

La emisión a 1064 nm y a 980 nm no parece la más adecuada, dada la gran cantidad de tejido graso a calentar por esta vía, ya que la conducción y la convección del calor son procesos lentos y poco controlados (24).

Entre 900 y 950 nm la absorción de la grasa es mayor que la del agua, a 924 nm el coeficiente de absorción de la grasa es 7 veces superior que a 1064 nm. A 975 nm hay un pico de absorción por el agua mayor que 1064 nm (12, 13, 14). En función de estudios clínicos previos, en IML fijamos en 10 cc de grasa por Kj la cantidad de tejido graso que podría presentar daño permanente en la emisión dual del láser Aspire a 924 y 975 nm, este valor estimado se ha utilizado como premisa para el cálculo de la dosimetría a emplear para la destrucción del volumen valorado de grasa en el área de tratamiento (14, 15, 16). Mordon (11) cifra para 1064 y 980 nm en 1,6 cc de grasa por Kj.

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En este sentido, nos referimos a daño térmico del adipocito y no a vaporización de la grasa que necesitaría emisiones mucho más elevadas (13, 25). Nuestros resultados miden la disminución del espesor de tejido graso por medio de ecografía.

En ellos se obtiene una reducción próxima al 50%. Se han aplicado 1 Kj para destruir 10 cc de tejido graso con el objetivo de reducir el volumen un 60% (Volumen de grasa de la zona x 60/100 x 10 =X Kj). El resultado de reducción volumétrica ha sido en torno al 50% en la mayoría de las zonas, esto debe interpretarse como una menor capacidad de afectación del tejido graso que la estimada, es decir 1 Kj de emisión dual a 924 y 975 nm a 24 W no es capaz de destruir 10 cc de tejido graso.

Además debe tenerse en cuenta, que al haber aspiración, una parte de la reducción podría deberse a la propia aspiración y no al efecto del láser, además del daño adipocitario provocado por la tunelización y valorado en la literatura (11, 13). Gran parte de los estudios publicados no cuantifican la reducción de volumen (19, 23). Kim (28) con medidas por MRI alcanza un 25% de reducción respecto a las del preoperatorio.

En el momento actual, siguen siendo los criterios estéticos del cirujano los que deciden sobre el grado de corrección de forma y volumen. Los estudios clínicos que se están llevando a cabo ayudarán a automatizar estos parámetros.

El siguiente vídeo resume la técnica de laserlipólisis en IML:

Protocolo de realización del láser-lipólisis

Se realiza en 4 fases consecutivas:

  1. Criterios de selección del paciente.
  2. Exploraciones complementarias para fijar criterios objetivos.
  3. Realización del tratamiento.
  4. Seguimiento del paciente y valoración de resultados.

Criterios de selección:

Exclusión de las desviaciones excesivas del peso corporal. Se fijan en un BMI del 18 a 28 así como pacientes con cualquier enfermedad concomitante que suponga un riesgo en el tratamiento. Debe ser el procedimiento de elección para satisfacer las expectativas del paciente en una valoración conjunta con el médico entre resultados e inconvenientes.

Exploraciones complementarias:

Analítica que incluye hemograma, coagulación, perfil hepático y perfil lipídico.

Ecografía del área a tratar: valoración del espesor de grasa y características del tejido. Se valora de forma rigurosa las fibrosis condicionadas por liposucciones previas, cirugías o traumatismos.

Fotografía digital (IntelliStudio® o similares), reproductibles en el seguimiento.

Es importante realizar una valoración del espesor de grasa y de las características del tejido antes de realizar un Lipoláser®

Fig. 3 – Es importante realizar una valoración del espesor de grasa y
de las características del tejido antes de realizar un Lipoláser®

 

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Realización del tratamiento

  1. Anestesia local, pura, sin sedación. Se realiza una anestesia tumescente tipo Klein, supone entre 5 y 10 minutos de molestias para el paciente.
  2. Lipólisis: Se ajusta la dosimetría del láser al espesor de grasa previamente valorado en ecografía. El desplazamiento de la fibra óptica se realiza a 5 cm por segundo.
  3. Retirada de los triglicéridos liberados, puede realizarse por extrusión mediante rodillo o con aspiración con cánula fina de 2 mm dada la pérdida de viscosidad de los triglicéridos por el aumento de temperatura.
  4. Valoración de la corrección de forma y volumen. Rectificación de la lipólisis y aspiración si es necesario hasta alcanzar el grado de satisfacción del tratamiento.
  5. Retracción de la piel: Los tabiques, septos, fascia superficial y vasos, ricos en agua, que ya no tienen la limitación de contracción impuesta por la ocupación de las células grasas, pueden coagularse. El calentamiento del agua de las fibras de colágeno y de los elementos intersticiales no adipocíticos provoca su coagulación. Con el calentamiento del colágeno se alteran los enlaces de hidrógeno que son sensibles al calor y que son los que mantienen la triple hélice dextrógira de las tres cadenas polipeptídicas del colágeno de forma que éste pasa de ser una proteína en estado cristalino altamente organizada a un gel desorganizado y desnaturalizado (gelatina). La contracción del colágeno se produce con el desplegamiento de la triple hélice por la desnaturalización de los enlaces entre las cadenas y la tensión de los enlaces intramoleculares cruzados intrahelicoidales residuales.

Cuando aumenta la temperatura del colágeno se produce la disociación de las fibrillas y la dislocación de las hélices, obteniéndose las cadenas de proteínas individuales, aunque conservan la estructura helicoidal. Si se sigue calentando, se pierde la estructura helicoidal y se obtiene una estructura orientada al azar en la que todas las cadenas interactúan y que se denomina gelatina.

La temperatura a la que la mitad de las moléculas de colágeno disuelto han perdido su estructura helicoidal se le denomina meelting temperature(Tm)(14,15). El equivalente en vivo es la Ts (shrinkage temperature). La temperatura a la que se desnaturaliza el colágeno depende del contenido de prolina e hidroxiprolina: a mayor contenido, mayor es la temperatura necesaria. En este sentido, existe una gran diferencia en contenido de prolina y en la temperatura de desnaturalización entre el colágeno de los animales de sangre caliente y el de los peces. La temperatura de desnaturalización del colágeno se fija típicamente en 65ºC para los mamíferos (10, 11, 13).

Una de las ventajas más importantes del láser-lipólisis es la readaptación de la piel.

En la imagen derecha podemos apreciar cómo la piel se ha contraído tras el Lipoláser®, disminuyendo el motivo del tatuaje

Fig. 4 – En la imagen derecha podemos apreciar cómo la piel se ha
contraído tras el Lipoláser®, disminuyendo el motivo del tatuaje.

 

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El paciente termina el tratamiento sin mareos, vómitos ni malestar general, por la ausencia de sedación mayor. No le duele, la anestesia local tumescente perdura 2-3 horas después del procedimiento. Puede desplazarse a su domicilio en la hora siguiente a la finalización del tratamiento.

Del por qué de este protocolo se desprenden varias preguntas:

¿Sólo se aplica anestesia local?

Sí, la tolerancia es muy buena porque el tratamiento es mucho menos agresivo que una liposucción o lipoescultura tradicional.

¿Por qué?

Hay al menos 2 razones. La primera que no es necesario aspirar-arrancar el tejido graso. Se rompen los adipocitos y se liberan los triglicéridos. La segunda es puramente mecánica. La fibra del láser que utilizamos es de 1,75 mm de diámetro y la cánula de aspiración es de 2 mm; en una liposucción la cánula tiene un calibre medio de 4 mm. La superficie de ataque en el caso del láser (π r²): (1,75/2) ² * π = 2,40 mm². En el caso de una cánula de liposucción de 4 mm de diámetro (4/2) ² * π = 12,56 mm². Cada movimiento con la técnica del láser es 6 veces menos agresivo que con una cánula habitual en la liposucción convencional.

Ventajas:

  • Menor grado de incidencia de anestésicos mayores
  • Mejor tolerancia
  • Mejor recuperación

En los pacientes de IML el consumo de Nolotil® ha sido de 1,3 cápsulas por procedimiento y el tiempo de convalecencia de 1,63 días.

Seguimiento y resultados de laserlipólisis

A la semana, el paciente presenta moderado grado de edematización con la práctica ausencia de hematomas que, de aparecer, son discretos (tiempo de utilización de prendas compresivas). Al mes se puede valorar forma y volumen y a los 3 meses todo el proceso de readaptación de la piel. La calidad de la piel sigue mejorando hasta un año después de realizado el tratamiento.

La tolerancia global al procedimiento es buena en nuestros casos. El dolor intra y postoperatorio muy tolerable. El consumo de analgésico es muy reducido. El down-time o período de recuperación medio es menor de tres días, ningún caso necesitó más tiempo para la incorporación a la actividad laboral. La reducción de la convalescencia en este procedimiento está señalada por otros autores (1, 3, 27, 31,35). En nuestro estudio, además de la reducción de agresividad por el uso del láser, hay que valorar el papel de la restricción de volumen aspirado por tratamiento y la no utilización de medios anestésicos mayores.

No hay limitación en la corrección de volumen (Fig. 1,2 y 3)

Escasos hematomas (Fig. 4 y 5)

Readaptación de la piel. A los 3 meses es el mayor índice de satisfacción de los pacientes (Fig. 6, 7 y 8). La retracción de la piel es evidente (Figs.). La interacción entre el láser y el tejido produce una reducción en el volumen de grasa así como remodelación del tejido colágeno. El calentamiento de la dermis reticular profunda y de los septos está confirmado por los estudios de Mordon (11), las temperaturas alcanzadas son comparables con la irradiación producida por otros láseres no ablativos (29, 30).

La reparación tisular supone la creación de nuevo colágeno y fibras de elastina y consecuentemente retracción tisular. Estos puntos están confirmados en los estudios de Badin (31, 32) y Avram (33, 34) que con muestras histológicas demuestran la neosíntesis de colágeno y la mejoría del aspecto de la piel.

En la actualidad, el procedimiento satisface a más del 80% de las expectativas de los pacientes y más del 90% recomendaría este tratamiento a familiares y amigos.

El siguiente vídeo muestra casos reales de antes y después de laserlipólisis:

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Conclusión

El láser lipólisis provoca daño irreversible en los adipocitos con mayor respeto de los septos y las estructuras tisulares y con menor hemorragia que la liposucción tradicional.

Nuestro procedimiento se ha diseñado para lograr correcciones de una forma mínimamente invasiva: limitación del volumen de grasa, no anestesia mayor y láser lipólisis.

El láser Aspire SLIM-Lipo se mostrado eficaz en la reducción de volumen y en la retracción, regularidad y firmeza de la piel en la mayor parte de la zonas tratadas.

La tolerancia ha sido satisfactoria y el down-time muy reducido. Los pacientes se muestran muy satisfechos en la tolerancia, eficacia y el cumplimiento de sus expectativas. Más del 90% están dispuestos a recomendar el procedimiento. Son necesarios más estudios para ajustar la dosimetría y explicar diferentes respuestas en distintas zonas.

Creemos que el procedimiento empleado es seguro, con buena corrección de forma y volumen, con buena tolerancia y satisfacción por parte del paciente. Se han logrado buenos resultados en el comportamiento de la piel en numerosos casos, no esperables con la liposucción tradicional. No hemos tenido complicaciones destacables en ninguno de nuestros pacientes.

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Instituto Médico Láser

30 de enero de 2010

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