MATERIALES DE RELLENO

La sociedad ha entrado en una dinámica de lucha contra los signos del envejecimiento, en esta disputa, los signos de envejecimiento facial son los más evidentes.

La medicina actual permite una corrección en muchos casos muy satisfactoria de estos signos de deterioro de la cara, para ello se utilizan diversos métodos que podríamos agrupar en:

Técnicas invasivas: Cirugía, láser resurfacing, etc.

Técnicas no invasivas:

a) Mediante aparatología: Láser, IPL, Leeds, Radiofrecuencia, etc.

b) Mediante inyecciones:

a. Materiales de relleno
b. Toxina botulínica

Las técnicas no invasivas se han desarrollado notablemente en los últimos años. Esto se debe al deseo de evitar el riesgo quirúrgico, la posibilidad de rápida incorporación a la vida habitual y la presencia de escasos efectos secundarios directos por las técnicas utilizadas. En contrapartida, lo “fácil” en la ejecución de estas técnicas nos ha conducido a una situación en la que hay 3 problemas fundamentales:

Abuso con inestetismos secundarios, afortunadamente la mayoría de ellos transitorios.
Falta de formación profesional, que redunda en riesgos innecesarios y no necesariamente inherentes a la técnica en sí misma.
Escaso conocimiento de los materiales utilizados, que conduce a malas indicaciones, complicaciones secundarias, infecciones, deformidades faciales, etc.

¿Cómo se manifiesta el envejecimiento facial?

La juventud de la cara se manifiesta por el aspecto de la piel, su turgencia, elasticidad y grosor. Se mantiene gracias a la actividad metabólica de la dermis y al sinergismo adecuado de los músculos depresores y elevadores faciales. La pérdida del “equilibrio de la juventud” se manifiesta porque el metabolismo reparador pierde la batalla frente al desgaste, porque con este desequilibrio la piel se quiebra, muchas veces ayudada por la preponderancia de los músculos faciales más potentes y la falta de sustrato dérmico para mantenerla lisa y elevada. Esto se acompaña de adelgazamiento cutáneo, la aparición de lesiones pigmentarias, el descolgamiento facial y la presencia de rítides (arrugas cutáneas), unas por quiebra o cesión del sustrato dérmico y otras por el desequilibrio de la acción muscular, de hay su clasificación en arrugas estáticas y dinámicas.

Las técnicas que combaten el envejecimiento mediante inyecciones tienen su objetivo en devolver la turgencia a la piel, reelevar las depresiones que se manifiestan por arrugas y surcos marcados (Materiales de relleno), y reequilibrar el equilibrio del tono muscular evitando el descolgamiento cutáneo y las arrugas dinámicas (Toxina botulínica).

¿Qué son los materiales de relleno?

• Se definen como “Productos sanitarios que se aplican mediante inyección, aguja u otro sistema de introducción, cuya finalidad es modificar el aspecto y contorno cutáneo. Se utilizan en el campo de la Cirugía Plástica, Cirugía Estética, Dermatología y Medicina Estética. Entre otras indicaciones se emplean para corregir arrugas, pliegues y otros defectos de la piel, para aumentar pómulos, mentón, labios, etc. No ejercen la acción principal, que se desea obtener en el interior del cuerpo humano, por medios farmacológicos, inmunológicos, ni metabólicos pero a cuya función pueden contribuir”.

Características de material de relleno “ideal”:

• No irritante
• Seguro y no alergénico
• Estable, efectos duraderos
• Resultados consistentes y reproducibles
• Fácil de usar
• No caro
• Compatible con los cambios fisiológicos tisulares.

Indicaciones:

• Todo tipo de depresiones cutáneas
– Arrugas
– Cicatrices
– Surco nasogeniano
– Hipovolumetrías (malar, de mentón, atrofia facial, de gemelos …)

Efectos secundarios:

• Reacciones alérgicas
• Infección (obligada profilaxis en poliacrilamidas y polialquilamidas)
• Migración o extrusión (obligan a la retirada del material)
• Formación de granuloma a cuerpo extraño
• Induración o fibrosis
• Asimetrías

La aparición de efectos secundarios y complicaciones tras la realización de un implante dependen tanto del material elegido como de la forma de utilizarlos y ubicarlos así como de la respuesta del individuo. Debemos extremar las precauciones en:

• La elección del material
• Selección del paciente
• La técnica del implante

Elección del material:

Hay dos categorías de implantes:
• Reabsorbibles 80% del mercado
• No Reabsorbibles 20% del mercado

¿Dónde están más indicados los implantes reabsorbibles?
• Un tercio superior de la cara
• Arrugas finas
• Pacientes inseguros

¿Cuáles son las ventajas de los implantes no reabsorbibles?
• No necesidad de reinyección
• Resultado duradero y mantenido
• Economía

Clasificación:

• Biológicos
– Autólogos: grasa
– Heterólogos:
• Colágeno:
– Bobino (Zyderm, Zyplast)
– Porcino (Evolence)
• Ácido Hialurónico (Hylaform)

. Biosíntesis
– Ácido Hialurónico (Restylane, Juvederm, Softline…)
– Colágeno Humano (Cosmoderm, Cosmoplast)
• Sintéticos
– Reabsorbibles:
• Ácido Poliláctico (Sculptra)
• Alcohol Polibinílico (Bioinblue)
• Hidroxiapatita Cálcica (Radiesse)
– Parcialmente Reabsorbibles
• metacrilatos (Evolution, Outline)
– No Reabsorbibles:
• Polialquilamida (Bio-Alcamid)
• Poliacrilamida (Aquamid)
• Combinados
– Dextrosa + Ácido Hialurónico (Reviderm)
– Condroitín Sulfato + Ácidp Hialurónico (Macdermold)
– metacrilatos
• PMMA + Colágeno (Artecoll)
• HEMA + Ácido Hialurónico (Dermalive)

Haremos una mención especial a los materiales de uso más difundido. Entre los reabsorbibles tiene un protagonismo especial el Acido Hialurónico.

ACIDO HIALURONICO.

– Es el implante más usado del momento
– Se ha usado desde los años 70
– Sus ventajas:
• Alta biocompatibilidad
• Sin especificación animal
• Sin pruebas preliminares
• Implante reabsorbible: metabolismo del Ác. Hialurónico bien conocido (CO2 + agua)
Características:

• Es un polisacárido lineal uniforme con la misma estructura química en todas las especies y todos los tejidos
• Da volumen a los tejidos
• Da volumen y forma a los ojos
• Actúa como lubricante
• Da elasticidad a la piel
• Gran poder de hidratación
• La degradación del ác. Hialurónico original es muy rápida (CO2 + agua)
• Para aumentar su efecto duradero tiene que estabilizarse enlazando las moléculas: esto es lo que llamamos enlaces cruzados

• El más utilizado es el Acido Hialurónico de biosíntesis (NASHA):
• NASHA es ácido hialurónico estabilizado no animal
• Se biosintetiza por fermentación bacteriana a diferencia de otros AH que son de origen animal
• Mínimo riesgo de reacciones alérgicas
• Productos diseñados para adaptarse a diferentes estructuras tisulares, en función del tamaño de su molécula
• Cada producto debe inyectarse a un nivel específico de la piel:

Ejemplo de los lugares de inyección utilizando la densidad de los productos de una casa comercial
Indicaciones:

• Todo tipo de depresiones cutáneas
• Remodelación labial
• Remodelado del contorno facial
• Envejecimiento facial

Efectos secundarios y complicaciones:

Al igual que con todos los implantes inyectables, pueden aparecer edemas y enrojecimiento durante uno o dos días.

• Reacciones alérgicas
• Migraciones
• Induración
• Fibrosis
• Infección

Incompatibilidades:

• Existe una incompatibilidad reconocida con las sales de Amonio Cuaternario como el Cloruro de Benzalconio. Por lo tanto es conveniente no ponerlo nunca, en contacto con dichos productos, ni con material medico quirúrgico que haya sido tratado con este tipo de producto.
• No se han estudiado interacciones con otros implantes de relleno por lo que se deben extremar las precauciones en caso de presencia de otro implante de relleno en la dermis.

Contraindicaciones:

• Intolerancia del Ác. Hialurónico
• Alteraciones de la coagulación sanguínea
• Enfermedades inmunitarias o infecciosas severas
• Herpes recidivante: profilaxis

Ventajas:

• Permanece en el lugar de inyección
• Tiene efectos duraderos
• Buena capacidad de elevación
• Mínima perturbación de los tejidos
• Degradación isovolémica

Una mención especial merece el Restylane subQ®

• Gel de NASHA incoloro, transparente y viscoso
• Indicado para inyecciones subcutáneas profundas o supraperiósticas
• 1.000 partículas de gel por ml
• Se inyecta con una cánula roma (punta en forma de bala con salida lateral de 16-19G)
• Se utiliza para realzar el mentón o los pómulos
• Técnica:
• Se inyecta lidocaina entre el 0,5% y el 2% con epinefrina en la zona prevista para la incisión
• Para los pómulos se inyecta debajo del músculo orbicular, sobre la capa muscular profunda de la parte inferior del pómulo (por encima del periostio)
• No se debe inyectar el producto sobre el músculo orbicular (pueden aparecer abultamientos)
• No es aconsejable aumentar el volumen e la parte inferior de los pómulos en las proximidades de la bola de Bichat (septos débiles que podrían no dar sustento al producto)
• Tras la anestesia se realiza una pequeña incisión con una hoja del número 11 o una aguja de punta punzante
• Se introduce la cánula y se tuneliza en la capa más profunda de la epidermis (inmediatamente por encima del periostio)
• Se inyecta pequeños depósitos mientras se va retirando la cánula y hay que detenerse bastante antes de extraer la cánula
• Se recomienda inyectar un máximo de 2 ml en cada zona tratada (por sesión de tratamiento)
• Después del tratamiento se indica a los pacientes que eviten presión y masajes
• La zona tratada no debe exponerse a un calor intenso ni a un frío extremo (hasta que el edema y enrojecimiento iniciales hayan desaparecido)

ACIDO POLILACTICO: SCULPTRA®

• Composición:polímero del ác. poliláctico , que se degrada lentamente a ácido láctico(se elimina del organismo sin metabolitos activos ni productos residuales).
• A diferencia de otros productos inyectables no se observa el efecto completo en el momento de la inyección.

Mecanismo de acción:

La inyección de PLA en dermis profuda/tej cel subcutáneo , sirve de guía para la formación de tejido conectivo ,mejorando la apariencia global de la zona tratada.
Es biodegradable y bioabsorbible, por lo que desaparece paulatinamente ;pero durante los meses siguientes se mantiene la formación de colágeno y el consiguiente beneficio clínico y cosmético.

• Hay un efecto físico transitorio de aumento de volumen y aparente correción que dura 2-5 días.
• Posteriormente se va reabsorbiendo el agua con el que se reconstituyó el producto y desaparece la corrección inicial.
• Posteriormente hay una mejoría progresiva a lo largo de 4-6 semanas por la aparición de nuevo colágeno.
• Suelen ser necesarias 2-3 sesiones distanciadas por 4 semanas para mejores resultados.

Indicaciones:

• Surcos nasogenianos
• Mentón.
• Pliegues de marioneta.
• Restaurar contornos de mejillas y pómulos.
• Región periorbital.
• Lipodistrofia facial(HIV).

• No es la mejor opción en arrugas finas, entrecejo y frente , cuello y manos.
• Técnica:
• Reconstitución:debe reconstituirse al menos 30 minutos antes con 5 ml de agua bidestilada (puede incluirse anestésico local ;mepivacaína al 1-2%).Posteriormente se deja reposar a temperatura ambiente.Se debe utilizar cuanto antes ,máximo una semana.
• Inyección:
• -para la restauración del contorno de la cara se aconseja el mallado de la zona en sesiones sucesivas.
• -El plano es la dermis profunda y tejido celular subcutáneo , por lo que tras comprobar que estamos en ese plano y no es un vaso , inyectarenos retrógradamente y dejaremos de inyectar antes de sacar la aguja para no depositar producto en la superficie de la piel.
• Si inyectamos en la capa media y superficial objetivaremos una palidez que dura 1-2 sgs que debe evitarse.
• -Posteriormente se aplica presión con un dedo y se disemina el producto.
• -Aplicaremos frío local y diremos al paciente que se realice un masaje todas las noches durante 3-4 min varios días.

Contraindicaciones:

• Infección en la zona a tratar.
• Material de relleno previo en la zona.
• Tratamiento con anticoagulantes.
• Zona roja de los labios.

Efectos secundarios:

• Nódulos:esto puede minimizarse no inyectando superficialmente y masajeando bien la zona a tratar.
• Abscesos.
• Granulomas.
• Hipertrofia o atrofia facial
• Reacción de hipersensibilidad.

• El tto para zonas nodulares o formación tardía de granulomas consiste en múltiples inyecciones dentro de la lesión de corticosteroides.

HIDROXIAPATITA CALCICA: RADIESSE®

• Características:
– No alergénico.
– Efecto de larga duración (resistencia de aprox. 5 años)
• Composición:
– Idéntica que el hueso y diente humano.
– Glicerina
– Agua Estéril

• Mecanismo de acción: el tejido local se infiltra entre el implante y el gel portador es absorbido.
• Indicaciones
– Pliegues nasolabiales
– Defectos post-rinoplastia
– “Líneas de Marioneta”
– Borde bermellón del labio
– Líneas radiales en labio
– Aumento de mentón y mejillas
–
• Indicaciones aprobadas por la CE
– Cirugía plástica facial
– Incontinencia urinaria por esfuerzo
– Reflujo vesicoureteral
– Medialización de las cuerdas vocales
–
• Indicaciones aprobadas por la FDA
– Medialización de las cuerdas vocales
– Marcado radiográfico de tejidos
– Defectos dentales intraoseos y bucomaxilofaciales

• Técnica
– Inyección subcutánea o intramuscular

Efectos secundarios:

• No debe ser inyectado intradérmicamente por la posible formación de granuloma
• No debe ser inyectado en el subperiostio por la posible formación de hueso
• No debe ser inyectado en la glabela por riesgo teórico de necrosis.

PLOLIALQUILAMIDA: BIOALCAMID®

• Composición:97%agua apirógena y 3% polialquilamida.

• ¿Por qué es permanente?
– Por inducir una cápsula que rodea al producto a consecuencia de la reacción a cuerpo extraño.
– La cápsula es de tejido conectivo.
– La reacción desaparece a las 6-8 semanas.
– Queda una cápsula flexible y delgada.

• ¿Por qué es una endoprótesis?
– No se integra en los tejidos que le rodean.
– No admite infiltrados celulares.
– La endoprótesis se comporta como una sóla molécula , similar a una prótesis preformada.
– Cápsula uniforme , homogénea , flexible y estable.
– No interacciona con el DNA y RNA –m no es mutagénico.

• Presentaciones: “Lips” , “Face” , “Body”.
• Número de sesiones:
– Nunca en una sola sesión.
– La segunda sesión permite el mejor resultado.
– Grandes volúmenes , tres sesiones o más.
– Tiempo entre sesiones de 3 a 5 semanas.

• Contraindicaciones:
– No inyectar en mucosa , músculo o glándula.
– No usar en arrugas pequeñas y superficiales.
– No mezclar con otros productos de relleno.
– No en pacientes inestables.
– No en diabéticos o HIV sin tratamiento.
– No inyectar en zonas con infecciones.
– No exponerse a rayos uv hasta pasados 30 días desde el último implante.

Indicaciones:

• Aumento de pómulos.
• Aumento de mentón.
• Pliegues nasolabiales.
• Aumento de labios.
• Arrugas glabelares.
• Depresiones labiocomisurales.
• Lipoatrofias.
• Corrección de cicatrices.

Precauciones:

• Sólo puede inyectarse en plano subcutáneo(nunca intravascular , intradérmica o intramuscular).
• No inyectar si hay implante previo con otro material.
• No en áreas con infección activa (en caso de Herpes recurrente , profilaxis ).
• No exponerse al sol o al frío extremo hasta que la reacción inflamatoria postimplante haya cedido.

Bioalcamid® en pacientes VIH (+):

• Los métodos tradicionales de Lipofilling no cumplen las perspectivas previstas.
• Bio –Alcamid puede usarse en lipodistrofias faciales y corporales.
• Lipodistrofia adquirida HIV:
– Pérdida de grasa en la cara extremidades y glúteos.
– Acúmulo de grasa en cintura y tórax.
– Efecto colateral de la medicación.
– Se presenta en un 70% de los enfermos tratados a los 18-24 meses.

• Las cantidades utilizadas son siempre mayores que en un inestetismo tradicional
• El producto es altamente tolerado pero el paciente debe cumplir:
– Presencia viral controlada (carga negativa).
– Seguir consejos higiénicos determinados: cuidado bucal , de la piel evitar agresiones.

Extracción de Bioalcamid en ausencia de infección:

• Desinfectar con povidona yodada.
• Perforar la piel.
• Extraer el material exprimiendo la cápsula en la cantidad deseada.
• Aplicar Gentamicina uso tópico.
• Aplicar compresas de hielo.
• Seguir una terapia postoperatoria;
– Cobertura antibiótica y antiinflamatorio.

• Perforación de la piel y extrcción del material purulento.
• Lavar inyectando con agua ox. diluida en suero1:5
• Extraer el contenido de la cápsula.
• Lavar con Povidona diluida en suero.
• Aplicar Gentamicina uso tópico.
• Piperacilina i.m , 3 días.
• Aplicar compresas de hielo.

Extracción de Bioalcamid en presencia de infección/reacción inmunológica:

• Perforación de la piel y extracción del material purulento.
• Lavar inyectando con agua oxigenada diluida en suero 1:5
• Extraer el contenido de la cápsula.
• Lavar con Povidona diluida en suero.
• Aplicar Gentamicina uso tópico.
• Piperacilina i.m , 3 días.
• Aplicar compresas de hielo.

Nota: La infección reacción inmunológica se está produciendo con demasiada frecuencia, de modo que en IML sólo se utiliza en pacientes VIH (+), donde es un producto seguro por la inmunosuprsión de estos enfermos.

POLIACRILAMIDA: AQUAMID®

• COMPOSICIÓN: Agua apirógena(97.5%) + Poliacrilamida (2.5%).

• Características:
– Permanente: tras la inyección una fina capa de tejido conjuntivo rodea al gel .
– No reabsorbible.
– Física y químicamente estable.
– Atóxico.
– Estable (no migra).
– No alergénico

• Técnica: Se inyecta subcutaneo de forma retrograda (evitar la hipercorrección).
• No debe inyectarse intradérmicamente, intravascular, ni intramuscularmente.
• Si el sitio ha sido previamente tratado con un relleno temporal, la absorción del mismo debe haberse completado.

• Efectos secundarios:

– Durante las primeras horas edema, hematoma, decoloración, o infección.
– A medio plazo:
• Se han descrito edema transitorio cerca de los sitios tratados ( sin no es por infección es una reacción autolimitada que se resuelve por si sola en un par de semanas.
• No se han notificado reacciones alérgicas.
• Necrosis, si no está en el plano correcto.
• Desplazamiento del gel por sobrellenado.
– A largo plazo:
• Fibrosis

Desde IML, creemos que es el producto más interesante para el aumento permanente del volumen labial

RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE RELLENO

. Tercio superior de la cara (arrugas glabelares, frontales y periorbitarias):
Acido hialurónico

. Surco nasogeniano, líneas de marioneta:
Ac. Hialurónico en gel: Restylane subQ (reabsorbible)
Ac. Poliláctico: Sculptra (reabsorbible prolongado)
Hidroxiapatita: Radiesse (semipermanente)

. Aumento de pómulos y mentón:

Ac. Poliláctico: Sculptra (reabsorbible prolongado)
Hidroxiapatita: Radiesse (semipermanente)

. Aumento labial:

Ac. Hialurónico como rebsorbible
Poliacrilamida: Aquamid (permanente)

. Atrofia facial en VIH (+)

Polialquilamida: Bioalcamid (permanente).

TRATAMIENTO DE LAS ARRUGAS DINAMICAS Y REEQUILIBRIO DE LA ACTIVIDAD DE LOS MUSCULOS FACIALES: TOXINA BOTULINICA (VISTABEL®).

La estructura y el balance facial están condicionados por el eje del rostro que constituye la pirámide nasal. Del equilibrio de su volumen y proyección depende en gran parte la belleza del rostro humano.

Definiendo una adecuada inyección de cantidades mínimas de materiales de rellen en los lugares precisos y suavizando la potencia de discretos músculos faciales es posible mejorar la belleza de la cara sin cirugía.

Para alcanzar el adecuado equilibrio del tratamiento es imprescindible un manejo muy sutil de estos recursos y hacer un estudio individualizado de cada paciente.

Se recomienda estudiar la silueta nasal y el perfil nasal y mentoniano. Así como los músculos contractores y sus antagonistas. El objetivo es mejorar el tercio medio facial, el tercio inferior facial ,lograr un discreto lifting de las comisuras bucales y mejorar el perfil nasal.

Es necesario explorar los músculos cinéticos, hiperkinéticos, hipertónicos, hipokinéticos, hipotónicos y atónicos. Así como localizar las discretas asimetrías anatómicas existentes y las diferencias de potencia en los músculos de la mímica para obtener una sonrisa simétrica y bella.

El abordaje de esta técnica ha de ser de absoluta precisión y con un profundo conocimiento anatómico de la estructura facial.

La expresión facial se controla por el balance entre los músculos elevadores que tiran de los tejidos faciales hacia arriba y los músculos depresores que tiran de ellos hacia abajo.

Ningún músculo trabaja aislado por que las fibras musculares de todo ellos están entrecruzadas. La gran interacción entre la actividad sinérgica y antagonista de estos músculos obliga a abordar esta técnica con un balance detallado de la potencia de cada músculo y el papel que juega en la expresión del rostro del paciente.

Factores

En el centro de la cara los músculos principales son:
-Elevador del labio superior, que levanta el labio superior hacia arriba
-Zygomático Mayor que tira de las comisuras de la boca hacia fuera y hacia arriba.
-Zygomático Menor que tira del labio superio hacia arriba y hacia abajo
-Risorio, que tira lateralmente de las comisuras de la boca
-Depresor Septi Nase, tira de la punta de la nariz para abajo

En el tercio inferior de la cara los músculos principales son:
-Orbicular de la boca, que produce las arrugas del labio superior
-Elevador del ángulo bucal que tira de las comisuras bucales hacia arriba.
-Depresor del angulo bucal, que tira de las comisuras bucales hacia abajo.
-Depresor del labio inferior, que tira del labio inferior para abajo.
-Mentalis, que produce el arrugamiento y prominencia de la barbilla

Además imaginemos la estructura nasal como una tienda de campaña. El mástil es el tabique nasal y los lados de la tienda de campaña las dos superficies a ambos lados del tabique, es decir los dos lados de la nariz.

Referencias

Los cánones de belleza al uso desde hace siglos definen como forma más deseable en la nariz femenina

- Estructura de discreto triángulo isósceles: Es decir, que la tienda de campaña tenga una estructura triangular con los lados algo más cortos que la base.
- Perfil nasal del tabique sin irregularidades, sin que se perciban las eminencias óseas nasales que endurecen la expresión, y recto.
- Perfil nasal discretamente cóncavo, es decir en forma de discreto tobogán a partir de la glabela ( entrecejo).
- Angulo nasolabial mayor de 90º,
- Punta nasal levantada ligeramente
- Angulo labiomentoniano abierto, barbilla recta.

Herramientas

Las dos técnicas sinérgicas con las que realizamos este tratamiento son:
a) Materiales de relleno
b) Vistabell

Objetivos

1.-Perfil nasal recto y sin irregularidades

Con materiales de relleno biocompatibles de carácter permanente como Aquamid o reabsorbibles a largo plazo ( Sculptra) o a medio plazo ( Hialurónico de alta trabeculación) podemos camuflar aristas óseas asimétricas que producen los “escalones” nasales más perceptibles de perfil. 0.2-0.3 ml de material de relleno.
Esto suaviza enormemente la expresión facial

2.- Arrugas nasales de conejo
Es necesario relajar el tono del músculo nasal y relajar parcialmente la potencia de los músculos de glabela ( músculos procerus y corrugador).2 U de Vistabell

3.- Angulo nasolabial

El ángulo que hacen la columnela ( que es eje central de piel y cartílago entre los orificios nasales) y el filtrum ( zona entre nariz y labio superior) debe ser en el caso femenino mayor de 90º. Si este ángulo es menor de 90º es suficiente con colocar unas gotas de material de relleno en la unión de la columnela con el filtrum para transformar este ángulo.
En el caso masculino, se considera que el ángulo nasolabial debe estar en torno a 88-90º ( vgr Beckham) , la cantidad de material de relleno que se coloca debe ser la adecuada para alterar el ángulo hasta obtener el deseado.-0.2 ml de material de relleno.

4.- Proyección de la punta

Existe una estructura anatómica discretísima que se llama “ligamento depresor de la punta o depresor septi- nase” que hace que la punta de la nariz “pique” o se proyecte hacia abajo. Algunos pacientes tienen muy desarrollado esta estructura son capaces de mover la punta de la nariz hacia abajo cuando hablan y se expresan espontáneamente.
Este minúsculo músculo puede debilitarse con la inyección de 1 ó 2 Unidades de Vistabell.

5.- Surco nasolabial

Además de una corrección de la depresión del surco con un filler ( relleno) es importante relajar la potencia del músculo elevador del labio y las alas nasales para evitar que el surco nasogeniano se pronuncie excesivamente.2 U de Vistabell.

6.- Líneas de amargura

Es necesario suavizar la potencia de los músculos Depresor del angulo bucal y Depresor del labio inferior. 2 U Vistabell. 0.3 ml de relleno en cada línea.

7.- Comisuras bucales

Para obtener un levantamiento de las comisuras bucales hemos de suavizar el tono muscular del músculo depresor del ángulo oral y realizar un pequeño relleno que “apuntale” la comisura orientada hacia arriba. 2 U de Vistabell. 0.1 ml en cada comisura de relleno.

8.- Contorno y arrugas en barbilla

Los pacientes con el músculo Mentales hipertónico tienen tendencia a tener la barbilla demasiado proyectada hacia arriba. Simplemente con relajar este músculo parcialmente se obtiene una mejoría del perfil del paciente al evitar que su barbilla esté demasiado proyectada.2-4 U de Vistabell.

9.- Cara Cuadrada, sin forma de óvalo, sólo para mujer

El tratamiento busca evitar la hipertonía de los músculos maseteros ( músculos de la masticación que si están muy desarrollados los de dan aspecto de cara demasiado cuadrada). En la mujer es deseable que la forma del tercio inferior de la cara sea ovalada. Esto es un rasgo de feminidad y además ayuda a que mejore la proyección de los pómulos por contraste. 4 U de Vistabell en cada masetero.

Otros.

Mejoras del resultado estético de una rinoplastia quirúrgica previa
- Ante un exceso de correción de tabique, en el que la nariz ha quedado privada en exceso tabique, en algún tramo del mismo, podemos “camuflar” la imperfección colocando discretas cantidades de material de relleno.
-Ante un defecto de corrección distal de tabique que conduce a una nariz femenina con ángulo nasolabial menor de 90º podemos colocar unas gotas de relleno en dicho ángulo para matizar el resultado.-

Total empleado

½ vial de Vistabell
1 ml de material de relleno