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El
láser es un artilugio electrónico que recibe su nombre de
las palabras inglesas Light Amplified of Stimulated Emisión
by Radiation, y con múltiples aplicaciones en la Industria,
la Biología y la Medicina.
Los primeros láseres con amplia utilización en el campo
de la medicina fueron los láseres de Helio-Neon de baja
potencia, que por su efecto de fotoestimulación en profundidad
se aplicaron en rehabilitación y en medicina estética
en el tratamiento del dolor musculoesquelético y en la
celulitis.
Al principio de la década de los 80 surgen 3 equipos
con un valor más específico. El láser de CO2, el de Nd-YAG
y el de colorante pulsado, muy conocido en nuestro país
con láser Candela®. Los dos primeros eran eficaces en
corte y coagulación y sus aplicaciones iniciales fueron
en el campo de la ortorrinolaringología (uvulopalotoplastia
o cirugía del ronquido, en las tunelizaciones de cuello
uterino en ginecología y en el tratamiento de angiomas
faciales y corporales infantiles. El láser de colorante
pulsado, el famoso Candela, fue el primer aparato no invasivo
que era capaz de resolver los angiomas planos faciales
(manchas de vino de Oporto o antojos), las telangiectasias
faciales (las venitas siempre atribuídas al exceso de
alcohol) y la cuperosis; con él se abre la puerta a los
tratamientos dermoestéticos mediante la aplicación transcutánea
de un láser.
Al final de los 80 y principios de los 90 aparecen láseres
encaminados a la solución de las lesiones pigmentarias
de la epidermis (las manchas de la cara, léntigos, melasmas,
etc), su máximo exponente fue el láser de Rubí. La utilización
del láser de rubí y del de colorante pulsado en la cara
de varones adultos permitió observar que las áreas tratadas
por lesiones vasculares o pigmentarias se acompañaban
de una depilación persistente de las mismas. En 1996 el
Congreso Nacional Americano de Láser tiene por primera
vez una ponencia extensa de la aplicación del láser para
depilación del pelo no deseado. La efectividad y la demanda
social que acompaña a la depilación provocan el desarrollo
frenético de esta tecnología.
Al amparo de la demanda depilatoria, las líneas de investigación
en diversas aplicaciones del láser se amplían y ramifican
notablemente. De esta manera, para poder hablar de láser
actualmente se debe realizar una diferenciación inicial
de los tipos de láser. Por una parte, tenemos los láseres
invasivos con aplicaciones en cirugía ORL, ginecología
y urología de ámbito hospitalario y que representan una
pieza más del complicado arsenal de un quirófano hospitalario
actual. De otro lado, los más conocidos son los láseres
no invasivos o mínimamente invasivos, que en el fondo
tienen una vocación de mejorar la apariencia estética
de los pacientes.
En esta línea de medicina estética y de la mano de los
láseres aparecen otros sistemas de fototerapia con la
ambición de complementar mejorara o cubrir las aplicaciones
del láser en este campo. Los más importantes son: los
sistemas de luz pulsada intensa (IPL) y la luz emitida
por diodos (LEDs).
Por no poder omitir estos nuevos sistemas de fototerapia
y porque sus aplicaciones se superponen a la de los láseres
convencionales los clasificaremos conjuntamente.
Sistemas de fototerapia en depilación
Láser de alexandrita: Ampliamente usado en depilación
muy eficaz para pelo oscuro y piel blanca, su aplicación
en el área facial puede estar controvertida , sobre todo
en el caso de los láseres de este tipo con pulso corto.
Láser de diodo: Es la última aportación de la
tecnología a la depilación. Posiblemente es el equipo
más seguro y en su modalidad más cara de pulsos ultralargo
el más eficaz para la depilación corporal masculina y
femenina.
Sistemas de IPL: Emiten una luz de banda mucho
más amplia que un láser y que puede modularse para un
mismo equipo con deferentes filtros de corte. Es un sistema,
por su versatilidad, eficaz en cualquier área, pero inferior
a láseres específicos como los anteriormente mencionados
en depilación corporal. Su mejor indicación es la depilación
facial.
Láser de Nd-YAG: Uno de los clásicos, probablemente
su indicación menos favorable es la depilación. Sólo tiene
efectividad en los casos de pieles muy oscuras y en áreas
con pelos muy profundos.
Láser de Rubí: Aunque fue de los pioneros, ahora
está muy en desuso, no se ha renovado su tecnología y
los equipos de este tipo son reminiscencias de los centros
que iniciaron su andadura en depilación hace una década.
Sistemas de fototerapia en lesiones vasculares
De estos equipos cabe diferenciar su aplicación en cara
y en las lesiones vasculares de los miembros inferiores
(varices).
Del grupo de patología vascular facial destacamos:
Láser de colorante pulsado (Dye laser): El famoso
Candela® al que hacíamos referencia en la introducción,
muy eficaz en cuperosis, telangiectasias y angiomas planos,
sólo tiene el inconveniente de una púrpura (amoratamiento)
después de su utilización que puede durar un par de semanas.
Láser KTP: Muy parecido en características físicas
la anterior, tiene la ventaja de un pulso más largo que
evita la púrpura del dye láser, pero su manejo en pieles
algo pigmentadas es muy complicado.
Y para las varices:
Láser de Neodimio-YAG: Por su capacidad de penetración,
es el único láser con posibilidades para tratar venas
a más de 2 mm de profundidad. Las aplicaciones percutáneas
de otros tipos de láser (alexandrita, diodo, diodo más
radiofrecuencia, etc.) no han supuesto ningún avance al
clásico Nd-YAG en este campo. Sin otros "artilugios" está
limitado a venas de menos de 3 mm de diámetro.
Sistemas de fototerapia en lesiones pigmentadas
Láser de Rubí: Es el clásico, pero hoy poco utilizado
por su baja penetrabilidad frente a otros tipos.
Láser de Alexandrita Q-conmutado: Es muy específico
para las lesiones de color negro, azul oscuro o pardo
oscuro. Es quizás el más empleado para la patología dermatológica
pigmentaria y para la eliminación de tatuajes.
Láser de Nd-YAG Q-conmutado: Muy parecido al anterior
en su versión de 1064 nanómetros tiene mayor penetración
pero menor especificidad, y en su versión doblada a 532
nanómetros gana en especificidad, pero pierde en capacidad
de tratar lesiones más profundas, no obstante es uno de
los más utilizados. Lo ideal es combinar sus posibilidades
con el alexandrita de pigmentario.
Sistemas de fototerapia en rejuvenecimiento facial
En este campo los sistemas de luz pulsada y LED han desbancado
al láser clásico.
Sistemas IPL: Fue el primer sistema de rejuvenecimiento
cutáneo no ablativo (sin tiempo de recuperación) utilizado.
Sigue siendo muy versátil, porque combina su capacidad
para tratar lesiones pigmentarias y vasculares superficiales
con estimulación térmica de la dermis, que incita a la
síntesis de colágeno y al rejuvenecimiento cutáneo per
se.
Sistemas de LEDs: Basan su actividad en la fotoestimulación
de los fotorreceptores mitocondriales. Es decir, provocan
de forma específica la reactivación metabólica de las
células de la dermis responsables de mantener la infraestructura
de la arquitectura de la piel. Dicho de forma más conocida,
ayudan a la síntesis de colágeno. Su eficiencia en epidermis
sin fotosensibilizantes es de baja eficiencia.
Y los láseres...
Láser de Nd-YAG y de diodo a 1324 nm: Se utilizan
menos, basan su eficacia en el calentamiento en la dermis
profunda con la consiguiente estimulación de la síntesis
de colágeno.
Sistemas ablativos de rejuvenecimiento
El clásico y temido "resurfacing", permite una renovación
completa de todas la s capas de la piel, consigue retracción
cutánea con efecto lifting y borrar arrugas y cicatrices
de acné, total oparcialmente. Su resultado es extraordinario,
pero el postoperatyorio es también extraordinariamente
prolongado, muy superior a cualquier cirugía facial, sin
ser un procedimiento quirúrgico. Este handicap le ha llevado
a ser un procedimiento poco demandado, pero hoy en día
no hay otro capaz de remedar su eficacia.
Láser de CO2: El más clásico y conocido muy eficaz,
postoperatorio de 3 a 6 meses de enrojecimiento facial
severo. Al final del proceso el paciente ya no recuerda
su aspecto inicial y no es infrecuente oír "esto no me
lo haría más, si lo hubiera sabido...". De todas formas
sus resultados son excelentes.
Láser de Erbio-YAG: Tiene un postoperatorio más
amable y más corto, pero sus resultados son proporcionalmente
menos brillantes. Bien indicado es una buena solución
alternativa al anterior con menos sacrificio personal.
Láser modo K: Es una combinación de la emisión
de 2 láseres (CO2 y Erbio), pretende y consigue alcanzar
la excelencia de resultados del CO2 y disminuir el costo
postoperatorio asemejándose al Erbio, esta faceta se cumple
peor. De todas formas, si se indica un resurfacing facial
es la mejor indicación.
Sistema Fraxel®: Es la última versión del modo
ablativo de rejuvenecimiento, sin duda obvia las dificultades
del postoperatorio, pero sus logros se quedan a mucha
distancia de su antecesor el láser de CO2.
Láseres basados en tecnología de excímeros
Aplicación en oftalmología: Actualmente la cirugía
refractiva, es decir, el tratamiento de la miopía y del
astigmatismo mediante este sistema, alcanza resultados
excepcionales, casi sin límite de indicación. Probablemente
junto a la depilación, es la aplicación estrella del láser.
Se basan en modular las uniones celulares sin destruirlas,
lo que en sus aplicación ocular permte cambiar el radio
de la lente corneal para llevarla a una agudeza visual
del 100% en la mayoría de los casos.
Aplicación dermatológica: Se utiliza para tratar
psoriasis y vitíligo con una eficacia discreta. Baja si
se considera costo beneficio.
¿Cómo funcionan los sitemas de fototerapia?
Tras esta prolija enumeración de sistemas de fototerapia
y de sus indicaciones, creemos oportuno unas pinceladas
de cómo funciona un láser:
A grandes rasgos, la luz emitida por cualquiera de los
sistemas descritos es captada de forma más o menos específica
por un determinado color que impregna el tejido a tratar,
el marrón-negro de la melanina en la depilación, el rojo
de la hemoglobina en las lesiones vasculares, los pigmentos
multicrómicos de los tatuajes, etc. La luz absorbida se
transforma en calor, el suficiente para provocar daño
térmico celular irreversible. ¿Qué significa esto?. Significa
que se va a lesionar específicamente el folículo piloso,
en el caso de la depilación, que es el que tiene color,
minimizando el riesgo de lesión en los tejidos circundantes,
es decir, somos capaces en función de su color de lesionar
específicamente las células que interesa, a través de
la piel sin provocar daño en sus convecinas.
De este modo de acción se deduce, que si la apetencia
de la luz emitida por un láser para un determinado color
no es muy alta su eficacia es proporcional a este coeficiente
de absorción. Esto explica la imposibilidad de depilar
el pelo blanco (sin color), o la limitación de las varices,
donde la apetencia por la luz emitida es baja (menos del
10% de la energía lumínica es aprovechada). Estas limitaciones,
con la incorporación de nuevos procedimientos están en
vía de solución...
¿Qué es la terapia fotodinámica?
Consiste en la administración de una sustancia que sensibiliza
las células diana a la acción de una fuente de luz.
Sus aplicaciones más clásicas son en dermatología, en
las lesiones premalignas e incluso malignas de la piel
(no melanomas). Se administra una pomada con una concentración
de ALA (ácido Deltaaminolevulínico), que se transforma
en una porfirina en las células sensibles y que mediante
la acción del láser permite un mayor poder destructivo,
con mayor especificidad y más seguridad para los tejidos
colindantes.
En rejuvenecimiento facial, el ALA con sistemas de IPL
o LEDs consigue una eficiencia no soñada hace pocos años.
La terapia fotodinámica, permite a estas fuentes de luz
una eficiencia epidérmica añadida a su bien probada fotoestimulación
mitocondrial.
En las varices... La administración de microespuma de
polidocanol en las venas a tratar mejora la absorción
del láser de Nd-Yag de menos de un 10% a más de un 85%.
¿Qué supone?. Especificidad, no limitación en función
del calibre las varices y mayor respeto por la piel. Una
verdadera bomba de eficacia, que dejaría boquiabiertos
a nuestros antiguos maestros.
Este concepto de terapia fotodinámica también se aplica
en oftalmología con el objeto de evitar las hemorragias
de la retina en pacientes diabéticos o con lesiones arteriales
severas.
Alentadoras expectativas se tienen en depilación de
pelos blancos, pelusa y otras limitaciones actuales, y
,y ......
Otras líneas de terapias combinadas
La más significativa de todas es la combinación de radiofrecuencia
con sistemas de fototerapia. Donde el láser es insuficientemente
eficaz se provoca un cambio de la impedancia del tejido
tratado, lo que aprovecharía la emisión de una radiofrecuencia
simultánea para lesionar selectivamente los tejidos cuya
conductividad eléctrica han cambiado por acción del láser.
La línea de pensamiento es prometedora, pero hasta ahora
no se ha acompañado de excelentes resultados en los casos
de fracasos absolutos de los sistemas de fototerapia,
si bien en la zona intermedia, parece tener mayores aplicaciones.
¿Cuáles son los efectos secundarios del láser?
El más significativo es que no alcance sus objetivos.
Además, cabe destacar el daño térmico ampliado fuera de
la diana, es decir, que provoque una quemadura, que puede
o no acompañarse de alteraciones de la pigmentación, en
general transitorias, pero que alarman a los pacientes.
El 90% de los pacientes que tienen una quemadura están
recuperados en menos de 4 semanas. El 9% restante en menos
de tres meses y sólo el 1% puede presentar lesiones de
menor pigmentación plazos más prolongados.
¿Qué exigencias se deben tener ante un tratamiento con
láser?
El centro debe disponer de la más amplia gama posible
de sistemas de láser y de luz intensa para elegir, combinar
lo más adecuado para cada caso.
Especialidad y especialización en el tema, no es fácil
aunar ambas.
Casi lo olvido: ES UN TRATAMIENTO MEDICO, SOLO REALIZABLE
POR MEDICOS , las máquinas son torpes instrumentos en
manos poco expertas.
