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El láserHistoria, evolución y expectativas futuras

La palabra LÁSER es un acrónimo de Light Amplified of Stimulated Emisión by Radiation, con múltiples aplicaciones en la Industria, la Biología y la Medicina.

Los primeros láseres con amplia utilización en el campo de la Medicina fueron los láseres de Helio-Neon de baja potencia, que por su efecto de fotoestimulación en profundidad se aplicaron en rehabilitación y en medicina estética en el tratamiento del dolor musculo-esquelético y en la celulitis.

Al principio de la década de los 80 surgen 3 equipos con un valor más específico. El láser de CO2, el de Nd-YAG y el de colorante pulsado. Los dos primeros eran eficaces en corte y coagulación y sus aplicaciones iniciales fueron en el campo de la ortorrinolaringología (uvulopalotoplastia o cirugía del ronquido, en las tunelizaciones de cuello uterino en ginecología y en el tratamiento de angiomas faciales y corporales infantiles).

Hoy en día se emplean con éxito distintos tipos de láser para eliminación de varices, eliminación de tatuajes, mejora del contorno corporal o depilación

El láser de colorante pulsado fue el primer aparato no invasivo que era capaz de resolver los angiomas planos faciales (manchas de vino de Oporto o antojos), las telangiectasias faciales (las venitas siempre atribuídas al exceso de alcohol) y la cuperosis; con él se abre la puerta a los tratamientos dermo-estéticos mediante la aplicación transcutánea de un láser.

Los primeros láseres aplicados en la Medicina fueron los de Helio-Neon

Los primeros láseres aplicados en la Medicina fueron los de Helio-Neon.

Al final de los 80 y principios de los 90 aparecen láseres encaminados a la solución de las lesiones pigmentarias de la epidermis (las manchas de la cara, léntigos, hiperqueratosis y otros), su máximo exponente fue el láser de Rubí. La utilización del láser de rubí y del de colorante pulsado en el rostro de varones adultos permitió observar que las áreas tratadas por lesiones vasculares o pigmentarias se acompañaban de una depilación persistente de las mismas.

En 1996 el Congreso Nacional Americano de Láser tiene por primera vez una ponencia extensa de la aplicación del láser para depilación del pelo no deseado. La efectividad y la demanda social que acompaña a la depilación provocan el desarrollo frenético de esta tecnología.

Al amparo de la demanda social, las líneas de investigación en diversas aplicaciones del láser se amplían y ramifican notablemente. De esta manera, para poder hablar de láser actualmente se debe realizar una diferenciación inicial de los tipos de láser.

Por una parte, tenemos los láseres invasivos con aplicaciones en cirugía ORL, ginecología y urología de ámbito hospitalario y que representan una pieza más del complicado arsenal de un quirófano hospitalario actual. De otro lado, los más conocidos son los láseres no invasivos o mínimamente invasivos, que en el fondo tienen una vocación de mejorar la apariencia estética de los pacientes.

En esta línea de medicina estética y de la mano de los láseres aparecen otros sistemas de fototerapia con la ambición de complementar mejorara o cubrir las aplicaciones del láser en este campo. Los más importantes son: los sistemas de luz pulsada intensa (IPL) y la luz emitida por diodos (LEDs).

Por no poder omitir estos nuevos sistemas de fototerapia y porque sus aplicaciones se superponen a la de los láseres convencionales los clasificaremos conjuntamente.

Sistemas de fototerapia en depilación médica láser

Láser de Alexandrita o Láser Alejandrita:

Ampliamente usado en depilación muy eficaz para pelo oscuro y piel blanca.

El láser de Alejandrita es muy eficaz para la depilación de pelo oscuro y piel blanca

El láser de Alejandrita es muy eficaz para la
depilación de pelo oscuro y piel blanca.

Láser de diodo:

Posiblemente es el equipo más seguro para depilación láser para pieles oscuras, en su modalidad de pulso ultralargo.

Sistemas de IPL de Uso Médico:

Emiten una luz de banda mucho más amplia que un láser y que puede modularse para un mismo equipo con deferentes filtros de corte. Es un sistema, por su versatilidad, eficaz en cualquier área, pero inferior a láseres específicos como los anteriormente mencionados en depilación corporal. Su mejor indicación es la depilación facial.

Láser de Nd-YAG:

Uno de los clásicos, probablemente su indicación menos favorable es la depilación. Sólo tiene efectividad en los casos de pieles muy oscuras y en áreas con pelos muy gruesos y profundos.

Láser de Rubí:

Aunque fue de los pioneros, ahora está muy en desuso, no se ha renovado su tecnología y los equipos de este tipo son reminiscencias de los centros que iniciaron su andadura en depilación hace una década.

*Hoy día existen variantes de todos estos tipos de emisión láser como la depilación con láser dual que combina Alejandrita y Nd-YAG, o la depilación dinámica mediante láser de Diodo con baja fluencia y alta tasa de repetición que permiten el acceso al tratamiento de pacientes con pieles oscuras o pelo menos grueso y pigmentado.

Sistemas de fototerapia en lesiones vasculares

De estos equipos cabe diferenciar su aplicación rostro y cuello frente a su aplicación en las lesiones vasculares de los miembros inferiores (varices).

Del grupo de patología vascular facial destacamos:

Láser de colorante pulsado (Dye laser):

Muy eficaz en cuperosis, telangiectasias y angiomas planos, sólo tiene el inconveniente de una púrpura (amoratamiento) después de su utilización que puede durar un par de semanas. Hoy día este problema se ha obviado parcialmente debido a que se ha alargado su ancho de pulso.

Láser KTP:

Muy parecido en características físicas la anterior, tiene la ventaja de un pulso más largo que evita la púrpura del dye láser, pero su manejo en pieles algo pigmentadas es muy complicado.

Y para las varices:

Láser de Neodimio-YAG:

Por su capacidad de penetración, es el único láser con posibilidades para tratar venas a más de 2 mm de profundidad. Las aplicaciones percutáneas de otros tipos de láser (alejandrita, diodo, diodo más radiofrecuencia, etc.) no han supuesto ningún avance al clásico Nd-YAG en este campo. Sin otras herramientas complementarias está limitado a venas de menos de 3 mm de diámetro.

Sistemas de fototerapia en lesiones pigmentadas

Láser de Alejandrita Q-conmutado:

Es muy específico para las lesiones de color negro, azul oscuro o pardo oscuro. Es quizás el más empleado para la patología dermatológica pigmentaria y para la eliminación de tatuajes.

Láser de Nd-YAG Q-conmutado 1064-531 Nm:

En su versión de 1064 nanómetros tiene mayor penetración pero menor especificidad, y en su versión doblada a 532 nanómetros gana en especificidad, pero pierde en capacidad de tratar lesiones más profundas, no obstante es un equipo muy verstátil y muy empleado en la clínica diaria. Lo ideal es combinar sus posibilidades con el alexandrita de pigmentario.

El Láser de Alejandrita Q-Switched es empleado para eliminación de manchas y tatuajes

El Láser de Alejandrita Q-Switched es empleado
para eliminación de manchas y tatuajes.

Sistemas de fototerapia en rejuvenecimiento facial

Sistemas IPL:

Fue el primer sistema de rejuvenecimiento cutáneo no ablativo (sin tiempo de recuperación) utilizado. Sigue siendo muy versátil, porque combina su capacidad para tratar lesiones pigmentarias y vasculares superficiales con estimulación térmica de la dermis, que incita a la síntesis de colágeno y al rejuvenecimiento cutáneo per se.

Sistemas de LEDs:

Basan su actividad en la fotoestimulación de los foto-receptores mitocondriales. Es decir, provocan de forma específica la reactivación metabólica de las células de la dermis que son responsables de mantener la infraestructura de la arquitectura de la piel. Dicho de forma más conocida, ayudan a la síntesis de colágeno. Su eficiencia en epidermis sin foto-sensibilizantes es de baja eficiencia.

Láser No Ablativo Fraccional 1540:

El tratamiento con láseres no ablativos que emiten en el infrarrrojo cercano permite la creación de columnas de coagulación que alcanzan mayor profundidad a nivel dérmico e inducen una remodelación más intensa del colágeno. Los resultados clínicos que se obtienen en el tratamiento de cicatrices, estrías o marcas de acné acreditan su eficacia.

Sistemas ablativos de rejuvenecimiento

El tratamiento ablativo fraccional (eliminación de capas superficiales de la piel hasta dermis papilar) permite una renovación cutánea y consigue retracción dérmica con efecto lifting-like y borrar arrugas y mejorar las cicatrices de acné, total o parcialmente.

Láser de CO2 Ablativo Fraccional:

Los excelentes resultados obtenidos con este tipo de tratamiento tienen un tiempo de recuperación sensiblemente acortado al evitar la fases exhudativa propia de los tratamientos ablativos. El motivo es que el scanner que dirige los impactos sobre la piel programa el tratamiento en “parrilla” de forma que islotes de piel son respetados y esto mejora el proceso de reepitelización y recuperación con resultados equiparables al láser Co2 convencional.

Láser de Erbio-YAG:

Tiene un postoperatorio más amable y más corto, pero sus resultados son proporcionalmente menos brillantes. Bien indicado en el rejuvenecimiento para arrugas superficiales y lesiones pigmentarias, es una buena solución alternativa al anterior en función del grado de gravedad del fotoenvejecimienteo.

Sistema Fraxel®:

Es la última versión del modo semi-ablativo de rejuvenecimiento, sin duda obvia las dificultades del postoperatorio, pero sus logros se quedan a mucha distancia de su antecesor el láser de CO2.

Láseres basados en tecnología de excímeros

Aplicación en oftalmología:

Actualmente la cirugía refractiva, es decir, el tratamiento de la miopía y del astigmatismo mediante este sistema, alcanza resultados excepcionales. Se basan en modular las uniones celulares sin destruirlas, lo que en su aplicación ocular permite cambiar el radio de la lente corneal para llevarla a una agudeza visual del 100% en la mayoría de los casos.

Aplicación dermatológica:

Se utiliza para tratar psoriasis y vitíligo con una eficacia discreta. Baja si se considera el balance costo/beneficio.

¿Cómo funcionan los sistemas de fototerapia?

A grandes rasgos, la luz emitida por cualquiera de los sistemas descritos es captada de forma más o menos específica por un determinado color que impregna el tejido a tratar, el marrón-negro de la melanina en la depilación, el rojo de la hemoglobina en las lesiones vasculares, los pigmentos multicrómicos de los tatuajes, etc.

La luz absorbida se transforma en calor, el suficiente para provocar daño térmico celular irreversible. Esto significa que se va a lesionar específicamente el objetivo (el folículo piloso en el caso de la depilación, los capilares en el caso de las arañas vasculares, las lesiones pigmentarias en el caso de manchas, etc).

El elemento a eliminar es el que tiene color para el que se emite un tipo de luz láser específica, minimizando el riesgo de lesión en los tejidos circundantes, es decir, somos capaces en función de su color de lesionar específicamente las células que interesa, a través de la piel sin provocar daño en sus convecinas.

De este modo de acción se deduce, que si la apetencia de la luz emitida por un láser para un determinado color no es muy alta su eficacia es proporcional a este coeficiente de absorción. Esto explica la imposibilidad de depilar el pelo blanco (sin color), o la limitación de las varices, donde la apetencia por la luz emitida es baja (menos del 10% de la energía lumínica es aprovechada). Estas limitaciones, con la incorporación de nuevos procedimientos están en vía de solución...

¿Qué es la terapia fotodinámica?

Consiste en la administración de una sustancia que sensibiliza las células diana a la acción de una fuente de luz.

Sus aplicaciones más clásicas son en dermatología, en las lesiones pre-malignas e incluso malignas de la piel (no melanomas). Se administra una pomada con una concentración de Fotosensibilizante, (comúnmente ALA o Metvix) que se transforma en porfirina en las células sensibles y que mediante la acción del láser permite un mayor poder destructivo, con mayor especificidad y más seguridad para los tejidos colindantes.

En rejuvenecimiento facial, el ALA con sistemas de IPL o LEDs consigue altas cotas de eficacia. La terapia fotodinámica, permite a estas fuentes de luz una eficiencia epidérmica añadida a su bien probada fotoestimulación mitocondrial.

La TFV, terapia fotodinámiaca de varices (patente de IML y la Universidad Complutense de Madrid) permite abordar con resultados altamente eficacias las las varices de las piernas de cualquier calibre.

La administración de microespuma de polidocanol en las venas a tratar mejora la absorción del láser de Nd-YAG de menos de un 10% a más de un 85%. Esto supone un alto grado de especificidad en el tratamiento y una no limitación en el tratamiento de varices de cualquier calibre con un mayor respeto por la piel.

Este concepto de terapia fotodinámica también se aplica en oftalmología con el objeto de evitar las hemorragias de la retina en pacientes diabéticos o con lesiones arteriales severas.

Otras terapias combinadas de radiofrecuencia y fototerapia

La más significativa de todas es la combinación de radiofrecuencia con sistemas de fototerapia. Donde el láser es insuficientemente eficaz se provoca un cambio de la impedancia del tejido tratado, lo que aprovecharía la emisión de una radiofrecuencia simultánea para lesionar selectivamente los tejidos cuya conductividad eléctrica han cambiado por acción del láser.

La línea de pensamiento es prometedora, pero hasta ahora no se ha acompañado de excelentes resultados en los casos de fracasos absolutos de los sistemas de fototerapia, si bien en la zona intermedia, parece tener mayores aplicaciones.

¿Cuáles son los efectos secundarios del láser?

El más significativo es que no alcance sus objetivos. Además, cabe destacar el daño térmico ampliado fuera de la diana, es decir, que provoque una quemadura, que puede o no acompañarse de alteraciones de la pigmentación, en general transitorias, pero que alarman a los pacientes. El 90% de los pacientes que tienen una quemadura están recuperados en menos de 4 semanas. El 9% restante en menos de tres meses y sólo el 1% puede presentar lesiones de menor pigmentación plazos más prolongados.

¿Qué exigencias se deben tener ante un tratamiento con láser?

El centro debe disponer de la más amplia gama posible de sistemas de láser y de luz intensa para elegir, combinar lo más adecuado para cada caso.

Especialidad y especialización en el manejo de las herramientas láser es fundamental. Los sistemas láser, por sofisticados que sean, son instrumentos en manos del médico, quién debe ser el experto en obtener sus mejores bazas de eficacia.